Les conditions d'assurance

Pour faire l’objet d’un contrat d’assurances, un risque doit remplir des conditions juridiques et techniques et, en outre, s’intégrer dans l’une des catégories de risques assurables prévues par la règlementation. L’examen des dossiers porte donc sur ces trois conditions.

Cet article Buzz Assurance est basé sur des extraits de l'ouvrage de Monsieur Francis Noël qui nous a aimablement autorisé à reproduire une partie de ses travaux. (Plus d'information chez l'éditeur Eyrolles au http://www.eyrolles.com/Entreprise/Livre/9782895090915/livre-l-assurance-en-110-questions.php

Les conditions d’ordre juridique

La loi n’organise pas l’ensemble du contrat. Les stipulations restent un espace de liberté dans lequel les contractants conviennent des garanties et des différentes modalités. Elle énonce des obligations et des interdictions dans un souci d’ordre public.

L’objet du contrat

C’est, à la fois, le bien ou la personne garantie ainsi que l’événement. Le jargon professionnel accorde au terme - risque - deux acceptions : La garantie incendie (risque garanti) est accordée pour tel immeuble (risque assuré). La garantie décès (risque garanti) concerne telle personne (risque assuré).

  Risque = événement garanti + bien ou personne

L’objet doit être réel. La chose ou la personne doit exister au moment de la souscription. L’assureur ne peut conditionner la survenance à un événement irréalisable.

La cause du contrat

La distinction entre l’objet et la cause est nécessaire. L’objet est de nature matérielle alors que la cause a un fondement intellectuel. C’est la raison pour laquelle on souscrit. La cause la plus fréquente est, bien sûr, de préserver son bien, ses proches ou son avenir. Il n’est pas rare de souscrire pour le compte d’autrui.

Par exemple : un père assure le studio de son fils étudiant.

► Il ne faut pas que cette cause soit illicite, ni contraire aux bonnes mœurs. Il est interdit de garantir les opérations de contrebande par le biais d’un contrat « transports » ou encore tel proxénète ne peut souscrire un contrat « pertes de revenus » en cas d’accident à une demoiselle.

► Les sanctions pénales - amendes - ne sont pas assurables. Un courtier s’était lancé dans la souscription d’un contrat permettant de bénéficier en cas de suspension de permis d’un chauffeur. Les autorités, en raison de ce principe, ont interdit la vente de ce produit.

Des garanties dont l’objet serait, en cas de rapt, le remboursement des rançons versées sont proscrites. La nature de ce contrat susciterait la convoitise des malfrats et augmenterait les enlèvements de personnes. Son objet perturberait l’ordre public.

La survenance du sinistre

Le sinistre ne doit pas être survenu au moment de la souscription. Toutefois, la notion de sinistre a évolué, notamment en matière de responsabilité, depuis la promulgation de la loi de sécurité financière applicable le 3 novembre 2003.

► Désormais, la définition du sinistre inclut l’événement lui-même, mais également le jour de la réclamation du tiers. De ce fait, si, à la souscription, l’assuré était dans l’ignorance du préjudice du tiers, l’assureur doit prendre en charge, même si le fait originel est antérieur à la date du contrat.

Article L124-1-1. « Au sens du présent chapitre constitue un sinistre tout dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers, engageant la responsabilité de l'assuré, résultant d'un fait dommageable et ayant donné lieu à une ou plusieurs réclamations. Le fait dommageable est celui qui constitue la cause génératrice du dommage. Un ensemble de faits dommageables ayant la même cause technique est assimilé à un fait dommageable unique ».

Article L124-5 « La garantie est, selon le choix des parties, déclenchée soit par le fait dommageable, soit par la réclamation. Toutefois, lorsqu'elle couvre la responsabilité des personnes physiques en dehors de leur activité professionnelle, la garantie est déclenchée par le fait dommageable. Un décret en Conseil d'Etat peut également imposer l'un de ces modes de déclenchement pour d'autres garanties. Le contrat doit, selon les cas, reproduire le texte du troisième ou du quatrième alinéa du présent article. La garantie déclenchée par le fait dommageable couvre l'assuré contre les conséquences pécuniaires des sinistres, dès lors que le fait dommageable survient entre la prise d'effet initiale de la garantie et sa date de résiliation ou d'expiration, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs du sinistre. La garantie déclenchée par la réclamation couvre l'assuré contre les conséquences pécuniaires des sinistres, dès lors que le fait dommageable est antérieur à la date de résiliation ou d'expiration de la garantie et que la première réclamation est adressée à l'assuré ou à son assureur entre la prise d'effet initiale de la garantie et l'expiration d'un délai subséquent à sa date de résiliation ou d'expiration mentionnée par le contrat, quelle que soit la date des autres éléments constitutifs des sinistres. Toutefois, la garantie ne couvre les sinistres dont le fait dommageable a été connu de l'assuré postérieurement à la date de résiliation ou d'expiration que si, au moment où l'assuré a eu connaissance de ce fait dommageable, cette garantie n'a pas été re-souscrite ou l'a été sur la base du déclenchement par le fait dommageable. L'assureur ne couvre pas l'assuré contre les conséquences pécuniaires des sinistres, s'il établit que l'assuré avait connaissance du fait dommageable à la date de la souscription de la garantie. »

Mise en garde En dehors de ce champ, la souscription ne peut avoir lieu alors que le dommage est survenu et connu. Ce genre d’agissements constitue une escroquerie passible du tribunal correctionnel. Par exemple : le propriétaire d’un immeuble contracte une assurance incendie pour son immeuble déjà brûlé.

La reprise du passé organisée par la loi élargit le domaine du risque putatif qui, jusqu’alors, était réservé à quelques catégories de contrats comme la responsabilité décennale en construction.

Le caractère aléatoire Cette survenance doit être aléatoire. Le hasard reste le principe de base. Toutefois, en matière d’assurance de personnes, si le décès est une certitude, l’aléa réside dans l’ignorance de sa date de réalisation. En matière de Temporaire décès, rien ne permet d’affirmer que le trépas se réalisera dans la période garantie. De la même façon, le client ne doit pas se comporter de façon à rendre le sinistre certain. Exemple : une entreprise met en circulation des produits qu’elle sait défectueux. Le contrat sera déclaré nul pour absence d’aléa (Lamy assurances).

Fait non dépendant de la volonté du souscripteur

L’événement ne doit pas dépendre de la seule volonté de l’assuré. Les faits intentionnels avec recherche du dommage donnent lieu à exclusion. L’article L113-1 du code des assurances, dont le second alinéa a été modifié le 07 janvier 1981, l’énonce ainsi : « Toutefois, l’assureur ne répond pas des pertes et dommages provenant d’une faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré. »

► Toutefois, en matière d’assurance « décès », l’article L132.7 du code des assurances crée une exception pure, le suicide, en raison de son caractère maladif. Il est ainsi rédigé : « l’assurance en cas de décès doit couvrir le risque de suicide à compter de la deuxième année du contrat… ».

Les conditions d’ordre technique

La technique de l’assurance n’est pas née spontanément. Elle résulte, comme toute science, du vécu, de l'expérience. De cet ensemble transparaît un certain nombre de principes fondamentaux décrits ci-dessous qui contribuent à la maîtrise du risque. Ils garantissent à l’assuré la pérennité des sociétés d’assurance et, par conséquent, le respect des engagements de celles-ci.

Des contraintes de gestion rationnelle sont imposées à l’entreprise d’assurance.

Les études de probabilité

Les risques doivent être connus et maîtrisés depuis longtemps. On peut parler d’une certaine prévisibilité du risque. C’est le cas pour l’assurance « incendie » qui existe depuis plusieurs siècles. Cette connaissance va permettre d’adapter la cotisation à la sinistralité.

Toutes les matières de l’assurance, qu’elles portent sur les biens, la responsabilité ou les personnes, doivent faire l’objet d’études statistiques.

La réalisation du risque doit présenter une certaine fréquence pour permettre des observations nombreuses et affinées :

  • mortalité humaine
  • fréquence de sinistres
  • gravité des accidents routiers
  • climatologie générale et locale pour les chutes de grêle avec leurs caractéristiques cycliques.

Cependant, la répétitivité des sinistres ne doit pas être contraire à l’intérêt économique de l’assureur. En effet, pour une entreprise d’assurance, le minimum exigé pour sa survie est un équilibre parfait entre ses recettes et ses dépenses.

Cette connaissance doit être également introspective. L’assureur doit connaître les résultats de sa propre clientèle. Pour en avoir une parfaite information, des statistiques sont établies par segments avec de nombreuses sous divisions:

1 par catégories d’assurances : incendie, automobile, transport, santé.

2 par formule de garantie

  • Pour l’automobile : responsabilité, vol, incendie, bris de glaces
  • Pour l’incendie : incendie, vol, dégâts des eaux, responsabilité civile

3 par régions avec son classement par zone :

  • forte densité urbaine avec une forte sinistralité
  • communes rurales
  • départements avec des pathologies liées à l’alcoolisme en santé

4 par caractéristiques individuelles

  • âge, sexe, situation maritale
  • catégorie socioprofessionnelle

5 par nature des biens

  • Type de construction : pavillon, appartement, immeuble de standing, immeuble de grande hauteur
  • Nature de l’activité : avocat, chirurgien, usine, raffinerie.

L’assurance n’est donc pas un pari lié exclusivement au hasard, mais une technique financière issue de la maîtrise des probabilités. Le service spécialisé est capable de déterminer au centime près le montant de l’économie prévisible si une franchise « bris de glace » affecte la garantie.

En outre, pour éviter des écarts dans les fréquences, la souscription doit reposer sur un grand nombre de risques. Un certain nombre d’incertitudes ne sont pas maîtrisables lorsque la mutualité des risques repose sur un faible potentiel.

Prenons un exemple simplifié: Supposons que 7 personnes sur 1000 décèdent chaque année. Il convient de percevoir 70 € par souscripteur, afin de verser un capital de 10 000 € à chaque bénéficiaire. Si l’assureur X n’a que 100 têtes assurées, il recueille 7000 € (70×100). Le malheur veut que les 7 personnes décédées soient celles qu’il assure, il doit verser 70.000 € alors qu’il en a recueilli 7000. Il enregistre une perte de 63.000 €.

Cette petite vulgarisation a pour objet d’illustrer la loi des grands nombres qui recommande d’élargir au maximum la collectivité des assurés pour en réduire “l’écart type”.

La loi des grands nombres selon Pascal: En jouant à pile ou face, plus le nombre de jeux est important, plus le résultat sera équilibré entre la sortie des piles et des faces.

De manière soudaine, la sinistralité peut se dégrader. Pour le risque « auto », les années 2001-2002 ont connu une aggravation du nombre d’accidents suivie d’un apaisement en 2004 dû, sans doute, à une augmentation de la répression. Les provisions techniques jouent alors le rôle de régulateur financier, notamment la marge de solvabilité, et amortissent le choc. Ensuite, une campagne de redressement tarifaire conjugue la cotisation au risque.

Inversion du cycle de production Certains auteurs parlent pour décrire ces méthodes prospectives d’une inversion du cycle de production. En effet, dans l’activité industrielle, le coût du produit est connu avant sa distribution sur le marché alors qu’en matière d’assurance, le coût de la prestation est connue au terme de l’année.

Elimination des risques rares

L’assurance va de pair avec la multitude comme l’étude précédente le démontre. Une société ne doit accepter les risques rares qu’avec prudence. Le rejet des particularités peut être, toutefois, un frein à l’innovation. Le lanceur Ariane est assuré depuis sa conception. Compte tenu du coût de cette fusée et des satellites transportés, le manque de recul par rapport à la sinistralité aurait pu décourager. La coopération de nombreuses compagnies d’assurance avec le concours de la CCR (caisse centrale de réassurance) rend possible la garantie d’un tel investissement technologique. Chaque échec pèse lourdement sur la rentabilité. Les risques atypiques sont rejetés ; risque nouveau, rare, inconnu, énorme ou isolé.

L’homogénéité

Les risques sont classés dans des catégories étroites de façon à leur donner une grande homogénéité. Les risques du particulier ne sont pas mélangés avec les garanties accordées pour une usine. Les premiers sont des risques simples avec une sinistralité faible ; les seconds, des risques industriels avec des possibilités d’inflammabilité importante, des stockages parfois considérables et des machines coûteuses. Si cette distinction n’était pas réalisée, le particulier verrait sa cotisation augmentée en fonction de la vulnérabilité d’un risque auquel il est étranger. Ce serait donc inéquitable pour lui.

A l’intérieur du risque simple comme du risque industriel, des catégories regroupant des biens ou des activités semblables sont constituées :

► Pour les habitations : * Risque de l’occupant propriétaire, copropriétaire, locataire * Risque propriétaire non occupant, etc.

► Pour le risque « automobile » : * Les « deux-roues » * Les véhicules de tourisme * Les jeunes conducteurs

Le recours à des plafonnements de garantie, à des franchises contribue à aménager cette homogénéisation. Dans ce but, des risques sont parfois écartés ou acceptés moyennant une cotisation aggravée.

L’éparpillement

La concentration de biens assurés à un même endroit, dans une même région peut, par le fait de la propagation, de la densité d’un événement catastrophique naturel ou technologique, alourdir la charge financière de l’assureur.

Par exemple : Une société assure tous les immeubles d’une avenue, l’un d’eux prend feu et le communique aux immeubles voisins.

Les compagnies doivent éparpiller les risques de façon à ne pas compromettre gravement l’équilibre de leur trésorerie en cas de survenance de sinistres sériels comme les inondations, les catastrophes naturelles, les explosions survenant dans une localisation limitée. Des structures de petite taille ont souffert d’une implantation locale trop dense lors des tempêtes de 1999.

Cette condition peut paraître contradictoire avec la recherche en effet de taille des grands groupes d’assurance et les fusions récentes. L’éparpillement n’est pas contradictoire avec l’effet de taille. Celui-ci influe, selon la loi des grands nombres, sur la maîtrise du risque ainsi que sur l'importance des frais de gestion.

Les risques assurables prévus par la législation

Une entreprise d’assurance ne peut d’emblée souscrire pour tous les risques. Elle doit solliciter une autorisation pour telle ou telle nature de garantie. Cette autorisation dénommée agrément est accordée par branche d’activité.

Même régulièrement constituées, les opérations d’assurance ne peuvent débuter avant que la société n’ait été agréée par le ministre de l’économie. L’agrément est l’acte qui donne naissance officiellement à l’entreprise. Ce contrôle va consister à vérifier la qualité des dirigeants (contrôle de moralité) et le programme d’activité (contrôle de compétence).

Le décret du 30 décembre 1938 avait fixé limitativement les risques assurables à 18 branches. Après 1938, le progrès technique a apporté des éléments nouveaux impliquant un allongement ou même un remaniement des catégories règlementaires.

Actuellement, la classification résulte de la mise en place d’une règlementation commune aux Etats de la Communauté Economique Européenne. Elle est énoncée à l’article R.321-1 du Code des assurances.

generalites_fondamentaux/les_conditions_d_assurance.txt · Dernière modification: 2008/05/29 13:37 par fnoel
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