Complémentaire santé

Qu'est-ce que l'assurance complémentaire santé?

Les complémentaires santé sont des contrats facultatifs qui complètent les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie en remboursant tout ou partie des sommes non prises en charge.

Ces contrats garantissent le remboursements des dépenses en cas de maladie, d’accident ou de maternité.

Les remboursements des frais peuvent varier selon la formule choisie: de la prise en charge du seul ticket modérateur au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l’assuré…

Ce ne sont pas des contrats obligatoires mais, avec le désengagement progressif de la sécurité sociale sur certaines typologies de dépenses, ils deviennent presque indispensables.

En effet, la réforme de l'assurance maladie (loi du 13 août 2004) a réduit les taux de remboursement sur un certain nombre de prestations…

Dans ce contexte les assurances complémentaires santé sont appelées à prendre en charge la différence entre ce qui est remboursé à tous et ce que le patient a déboursé au total.

Ce dossier pratique Buzz Assurance vous propose de faire le point sur la complémentaire santé.

Pour un devis santé cliquez sur:

http://www.buzzassurance.com/fr/node/139

Quelles sont les prestations?

L'assurance maladie complémentaire s'applique à 4 grands postes de dépenses:

  • Consultation & pharmacie
  • Hospitalisation
  • Dentaire
  • Optique

Attention à ne pas confondre la complémentaire santé avec des prestation de type prévoyance comme les indemnités journalières et les rentes d'invalidité.

Les dépenses de soins et les médicaments sont partiellement pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

Consultations et pharmacie

  • Consultations et visites
  • Auxiliaires médicaux, analyses, actes d’imagerie, échographies
  • Actes de chirurgie
  • Actes d’ostéopathe (varie selon les compagnies)
  • Pharmacie prise en charge

Hospitalisation

Type de prestations:

  • Etablissements conventionnés - Frais de séjour et honoraires
  • Etablissements non conventionnés - Frais de séjour et honoraires
  • Forfait journalier
  • Transports médicalement prescrits pour traitement ou hospitalisation

Dentaire

  • Prothèses et orthodontie

Optique

  • Verres, monture, lentilles
  • Lentilles

Prévention

De plus en plus de mutuelles et de compagnies d'assurances conscientes des enjeux de santé remboursent aussi certains actes de prévention en complément ou non du régime de base.

Cela peut concerner la “médecine douce” comme l'ostéopathie, l'acupuncture, ou l'homéopathie…

Un peu d'humour sur l'acuponcture et l'assurance:

Le tiers payant

Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques, radiologues…) permettent de dispenser les assurés de l’avance des frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu’ils ont souscrit une assurance complémentaire auprès d’une société d’assurances.

Dans la pratique, il suffit à l’assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d’assurances.

Types de complémentaire santé

Contrats individuels ou groupes

L’assurance complémentaire santé peut être souscrite:

  • soit à titre individuel,
  • soit à titre collectif en adhérant à un groupe par l’intermédiaire de l’employeur ou d’associations. Dans certains cas, l’adhésion au contrat groupe est obligatoire (Convention Collective ou Accord Collectif de Travail). Voir notre dossier Buzz Assurance sur la complémentaire santé groupe

Les contrats "responsables"

Les contrats “responsabler” sont entrés en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Ce nouveau type de contrats a été instauré afin d'accompagner le dispositif du médecin traitant. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions :

  • Ils doivent comporter des garanties de prise charge dans le cadre du parcours de soins,
  • Les médicaments à vignette blanche et les actes de biologie prescrits dans le cadre du parcours de soins devront être remboursés à hauteur au moins de 95% du tarif de la sécurité sociale.
  • Les contrats responsables doivent également prendre en charge « au moins » deux prestations de prévention, considérées comme prioritaires.

Dans ce contexte, les dépassements et majorations liés au non-respect du parcours de soins ne pourront pas être pris en charge par les contrats responsables.

Mutuelle et compagnies

L'Assurance Complémentaire Santé est un contrat proposé par une entreprise régie par le Code des Assurances alors que la Mutuelle Santé est proposée par une entreprise régie par le Code de la Mutualité.

Les termes mutuelles santé, mutuelle maladie, mutuelle, complémentaire santé ou complémentaire maladie désignent le même type de contrat.

Complémentaire santé CMU

Selon l'INSEE 22% de personnes à faibles revenus n’ont pas de complémentaire santé.

L’aide pour une complémentaire santé est une aide au financement de votre couverture maladie complémentaire.

Elle s’adresse aux personnes dont les ressources sont supérieures, dans la limite de 20 %, au plafond d’attribution de la C.M.U. complémentaire. Autre avantage : la dispense d’avance de frais sur la part prise en charge par l’Assurance Maladie.

Formulaire et informations sur Ameli.fr:

http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-personnelle/

Objectif et double avantage de l’aide

L’aide pour une complémentaire santé ouvre droit à une déduction sur votre cotisation auprès de votre organisme de protection complémentaire.

Autre avantage : la dispense d’avance de frais lors de vos consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Cette aide concerne les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire. Source Ameli.fr

Les contrats concernés

Ce sont les contrats d’assurance complémentaire de santé souscrits auprès d’un organisme complémentaire (mutuelle, entreprise régie par le code des assurances ou institution de prévoyance). Source ffsa.

Le contrat choisi doit obligatoirement être un contrat complémentaire santé « responsable » selon les termes précisés par la loi.

Articles L.863-1 et suivants du code de la Sécurité sociale Chapitre 3 : Dispositions relatives à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé.

contrats_particuliers/vie/complementaire_sante.txt · Dernière modification: 2009/09/21 19:29 par zassur38
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